El Informe del Tribunal de Cuentas aborda, en el marco de los Reglamentos Comunitarios y Convenios internacionales de Seguridad Social aplicables en el ejercicio 2009 (siete Convenios suscritos por España con Andorra, Brasil, Chile, Ecuador, Marruecos, Perú y Túnez): 1) el análisis de la gestión financiera de las prestaciones de asistencia sanitaria prestadas por el Sistema Nacional de Salud español (Comunidades Autónomas e Instituto Nacional de Gestión Sanitaria respecto de las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla) a personas protegidas por la Seguridad Social de otros países; 2) el cobro por la Seguridad Social española de la asistencia sanitaria prestada a los extranjeros; 3) el posterior retorno de los cobros a los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, y 4) los pagos derivados de la atención sanitaria prestada en terceros países a personas protegidas por la Seguridad Social española.

Para la liquidación del importe de estas prestaciones sanitarias, la normativa comunitaria prevé un sistema de reembolso entre instituciones de Seguridad Social de los Estados miembros.

En España, los reembolsos derivados de la asistencia sanitaria prestada a asegurados por terceros países que se encuentran en estancia temporal en España se calculan mediante un sistema de justificación de los costes efectivos o gasto real (calculados en función de los precios públicos aprobados por cada Comunidad Autónoma y por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria por cada tipo de prestación de asistencia sanitaria), si bien, hasta el 1 de enero de 2009 y sólo para las personas protegidas por la Seguridad Social del Reino Unido, coexistió este sistema con otro basado en estimaciones del número de turistas británicos recibidos en España y que, según las estimaciones de este Tribunal, supuso para España unas pérdidas anuales de, al menos, 20 millones de euros.

Por su parte, los reembolsos derivados de la asistencia sanitaria prestada a asegurados que residen habitualmente en España, se calculan exclusivamente mediante un sistema de costes medios o cuota global, fijado por la Comisión de Cuentas de la Comisión Europea.

Este Informe ha tenido cuatro objetivos fundamentales: 1) analizar el procedimiento seguido por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y por el Instituto Social de la Marina para la gestión financiera del importe de las prestaciones de asistencia sanitaria derivadas de la aplicación de los Reglamentos comunitarios y convenios internacionales de la Seguridad Social; 2) analizar, desde la perspectiva de los principios de legalidad y buena gestión financiera, las actuaciones realizadas por la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social en relación con  la cuantificación de los costes medios o cuota global; 3) analizar la correspondencia entre la facturación emitida por una muestra de los Servicios de Salud de siete Comunidades Autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria y la facturación presentada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social para su cobro a los países correspondientes, y 4) verificar los retornos efectuados a las Comunidades Autónomas y al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, como consecuencia de los cobros y pagos gestionados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social, derivados de la aplicación de los Reglamentos comunitarios y convenios internacionales de la Seguridad Social.

Entre las conclusiones y recomendaciones que figuran en el Informe aprobado, obtenidas sobre una muestra de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, pueden destacarse las siguientes:

España está prestando asistencia sanitaria a personas protegidas por la Seguridad Social de Portugal y de Francia que se trasladan a España sólo con la finalidad específica de poder acceder a los centros, servicios y establecimientos sanitarios españoles sin tener derecho a recibir gratuitamente esta asistencia sanitaria, por no trabajar en España. Estas personas son titulares de una Tarjeta Sanitaria Europea (documento expedido por su país de origen –Portugal o Francia- que otorga el derecho a recibir asistencia sanitaria en España en estancia temporal), sin embargo, esta situación desnaturaliza el objetivo que se persigue con el uso de la Tarjeta Sanitaria Europea, que debe tener sólo una utilización coyuntural y no un uso sistemático. Esta situación se pone de manifiesto, entre otros motivos, por el hecho de que los índices de facturación de España a Francia y a Portugal (en función del número medio de facturas emitidas por España en relación a los turistas recibidos) son bastante superiores a la media del resto de Estados de la Unión Europea, concentrándose mayoritariamente en las provincias españolas limítrofes con estos dos Estados. En particular, el 70,7% de las facturas emitidas por asistencias sanitarias prestadas en Badajoz a asegurados procedentes de Portugal (1.056 facturas, por importe de 616.967,88 euros), correspondían al Hospital Materno-Infantil de Badajoz, lo que permite concluir a este Tribunal de Cuentas que, en estos casos, el desplazamiento a España de mujeres embarazadas procedentes de Portugal es un desplazamiento deliberado que podría haber tenido como fin el procurar ser atendidas en hospitales españoles en el momento del parto, por lo que parece razonable considerar que estas personas no recibieron asistencia sanitaria materno-infantil por encontrarse en estancia temporal en España y necesitar eventualmente dicha asistencia, sino como acto deliberado por la proximidad geográfica de su residencia.
Ello supone un coste para nuestro Sistema Nacional de Salud, que España no tiene porqué soportar.

Este Tribunal ha verificado que España no cuenta con una base de datos, centralizada, de beneficiarios vinculados a los titulares con derecho a la asistencia sanitaria a cargo de la Seguridad Social española (tanto españoles como extranjeros), por lo que existe el riesgo de que trabajadores o pensionistas extranjeros protegidos por la Seguridad Social española incluyan, indebidamente, en la Tarjeta Sanitaria Individual (documento expedido por las Comunidades Autónomas que otorga el derecho a recibir asistencia sanitaria en España) como beneficiarios a su cargo a personas que están aseguradas en sus Estados de origen.
Además, este Tribunal ha verificado que ni el Instituto Nacional de la Seguridad Social ni los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas efectúan controles sobre este colectivo. Como esta indebida inclusión de beneficiarios en la Tarjeta Sanitaria Individual de personas vinculadas al titular de cada Tarjeta, entraña un coste para nuestro Sistema Nacional de Salud, que España no tiene porqué soportar, el Instituto Nacional de la Seguridad Social debería promover la creación de una base de datos informática única en la que figure información actualizada relativa a los beneficiarios a cargo de los titulares con derecho a asistencia sanitaria, que permita a esta Entidad Gestora realizar controles periódicos mediante el cruce de la base con otros registros existentes en la actualidad (Fichero General de Afiliación de la Tesorería General de la Seguridad Social y Base de Datos de Población Protegida del Sistema Nacional de Salud, entre otras).

El Tribunal de Cuentas ha comprobado que, a 15 de junio de 2010, estaban inscritos en la Tesorería General de la Seguridad Social 453.349 personas de nacionalidad extranjera (correspondientes a alguno de los 29 Estados del Espacio Económico Europeo, a Suiza, o a alguno de los siete Estados con los que España tenía suscritos Convenios Bilaterales) que tenían la condición de “personas sin recursos económicos suficientes, por lo que, en consecuencia, tienen asistencia sanitaria gratuita a cargo de la Seguridad Social española.

Este colectivo de “personas sin recursos económicos suficientes” de nacionalidad extranjera, únicamente deben presentar en España, para tener derecho a la asistencia sanitaria, una Declaración Jurada de ingresos económicos, a diferencia de las personas de nacionalidad española sin recursos económicos suficientes que, para recibir asistencia sanitaria en España, tienen que acreditar la insuficiencia de recursos económicos mediante la presentación de la Declaración del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas del último ejercicio, o certificado de la Agencia Estatal de Administración Tributaria acreditativo de que no tienen obligación de presentar dicha Declaración, generándose así una manifiesta situación de desigualdad en perjuicio de los españoles.
Por otro lado, otro de los riesgos inherentes a la figura de “personas sin recursos económicos suficientes” de nacionalidad extranjera, es que la persona que solicita el derecho a la asistencia sanitaria en España puede estar asegurada en su país de procedencia, lo que conlleva que se le atienda gratuitamente en España, y que España no pueda reclamar el importe de la asistencia sanitaria prestada. Esto es posible, porque al no existir, como se ha señalado, para estos extranjeros obligación de presentar un documento emitido por un organismo oficial de los países de origen, equivalente al INSS, que acredite que el solicitante carece de cobertura sanitaria en dicho país, conduce a que España queda obligada a prestar la asistencia sanitaria y soportar su coste sin recibir ninguna contraprestación de la Seguridad Social del país de origen.
Así, el acceso de nacionales de otros Estados a las prestaciones sanitarias en España mediante la figura de “persona sin recursos económicos suficientes”, condición que conlleva la gratuidad de las prestaciones sanitarias, origina el riesgo de utilización de esta figura por parte de personas que no reúnen los requisitos exigidos legalmente, bien por tener cubiertas sus prestaciones sanitarias por la Seguridad Social de sus respectivos Estados de origen, o bien por disponer, dentro, o fuera de España de recursos económicos suficientes.

Por otra parte, existían, a 15 de junio de 2010, un total de 2.586 personas que tenían la condición de “personas sin recursos económicos suficientes” que habían obtenido del Instituto Nacional de la Seguridad Social, indebidamente, una Tarjeta Sanitaria Europea emitida por España y que, por tanto, pueden recibir asistencia sanitaria en cualquier país del Espacio Económico Europeo y en Suiza con cargo a la Seguridad Social española. 

En consecuencia, el Instituto Nacional de la Seguridad Social y los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas y del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria deberían realizar las actuaciones oportunas para validar periódicamente que dichas personas siguen cumpliendo los requisitos exigidos a quienes tienen la condición de “persona sin recursos económicos suficientes”, tanto si son titulares de una Tarjeta Sanitaria Europea, como si sólo poseen la Tarjeta Sanitaria Individual.

El Tribunal de Cuentas ha podido constatar, con carácter general, que España no factura a los países de origen de los extranjeros, el importe de los medicamentos facilitados por los centros, servicios y establecimientos sanitarios del Sistema Nacional de Salud. 
Esta situación supone un importante perjuicio económico para España, y en particular para las propias Comunidades Autónomas y para el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria respecto de las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla, perjuicio que ascendió (de acuerdo con la estimación efectuada por este Tribunal de Cuentas) sólo en el ejercicio 2009, al menos, a 4.500.000 euros. Esta situación debe ser subsanada por las Comunidades Autónomas y por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria.

En relación a la facturación de las actuaciones realizadas por los servicios sanitarios de emergencia en el ejercicio 2009, únicamente la Comunidad Valenciana y la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia facturaron a los países de origen las prestaciones sanitarias prestadas por estos servicios de emergencia a los asegurados de países en los que son aplicables los Reglamentos comunitarios y siete Convenios Bilaterales. El importe no facturado por el resto de las Comunidades Autónomas y por el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria, de acuerdo con la estimación efectuada por este Tribunal de Cuentas, podría ascender al menos a 3.500.000 euros, sólo en el ejercicio 2009, situación que se debe subsanar.

La facturación emitida por España derivada de la asistencia sanitaria prestada a las personas protegidas por la Seguridad Social de Brasil, Chile, Ecuador y Perú nunca ha sido pagada por estos Estados, a pesar de haber sido puesta al cobro por España, teniendo en cuenta que estos Convenios Bilaterales entraron en vigor el 1 de diciembre de 1995, el 13 de marzo de 1998, el 1 de noviembre de 1962 y el 1 de febrero de 2005, respectivamente. La deuda pendiente de cobro de estos Estados con España ascendió a 5.519.334,16 euros a 31 de diciembre de 2008.
En este mismo sentido, España había suscrito Convenios Bilaterales de Seguridad Social que contemplaban las prestaciones de asistencia sanitaria con Panamá y Paraguay, Convenios que, actualmente, no están en vigor. No obstante, la deuda pendiente de pago, puesta al cobro por el Instituto Nacional de la Seguridad Social de estos dos Estados con España, a 31 de diciembre de 2008, por las prestaciones de asistencia sanitaria servidas a personas protegidas por la Seguridad Social de estos dos países ascendió, en conjunto, a 211.555,15 euros. 
En consecuencia, el Tribunal propone que el Ministerio de Empleo y Seguridad Social estudie la conveniencia de mantener la vigencia de los Convenios Bilaterales de Seguridad Social, en la parte relativa a la asistencia sanitaria debido, entre otros motivos, al incumplimiento reiterado del pago por parte de los países con los que España tiene suscritos estos Convenios Bilaterales.

Por otra parte, el Convenio Bilateral suscrito con Marruecos en materia de asistencia sanitaria es perjudicial para España desde el punto de vista económico pues este Convenio Bilateral contempla, entre otros aspectos, que Marruecos facture a España por el importe de la asistencia sanitaria prestada en su territorio a ciudadanos de su País, que son familiares de trabajadores marroquíes residentes en España. Asimismo, contempla esta Convenio la situación recíproca, esto es, España factura a Marruecos el importe de la asistencia sanitaria prestada en España a los familiares de los españoles que trabajan en Marruecos. 
A este respecto, debe destacarse, que el número de españoles a cargo de Marruecos que trabajan en este país y cuyos familiares residen en España es prácticamente inexistente, mientras que, por el contrario, existen numerosos marroquíes asegurados a cargo de España cuyos familiares residen habitualmente en Marruecos, por los que Marruecos factura un elevado importe a España cada ejercicio. En concreto, en el ejercicio 2009 Marruecos facturó a España un total de 12.748.282,38 euros, mientras que España emitió facturación a Marruecos por importe de 767.086,32 euros en el mismo ejercicio. 
En consecuencia, el Tribunal considera conveniente que el Ministerio de Empleo y Seguridad Social también estudie la conveniencia de mantener la vigencia de este Convenio, aunque sólo en la parte relativa a la asistencia sanitaria.

Este Tribunal considera conveniente que los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas verifiquen que las personas de nacionalidad extranjera en posesión de la tarjeta sanitaria individual, expedida por dichos Servicios de Salud, reúnen todos los requisitos exigidos legalmente, mediante su contraste con la información existente en la Base de Datos de Población Protegida del Sistema Nacional de Salud.

Finalmente, entre otras recomendaciones, el Tribunal considera conveniente que las Comunidades Autónomas transfieran a los centros, servicios y establecimientos sanitarios, que en cada caso prestaron la asistencia sanitaria, el importe recibido del Instituto Nacional de la Seguridad Social por la facturación a personas protegidas por la Seguridad Social de otros Estados, de forma proporcional a la facturación efectuada por dichos centros, de esta forma, se incentivaría la gestión de la facturación por parte de estos centros de las atenciones sanitarias prestadas por ellos, mediante el retorno a estos centros de parte de los ingresos correspondientes a la facturación emitida a las personas protegidas por la Seguridad Social de otros países.

Fuente original

Vid. Resolución de 18 de diciembre de 2012, aprobada por la Comisión Mixta para las Relaciones con el Tribunal de Cuentas en relación con el Informe de fiscalización de la Gestión de las Prestaciones de Asistencia Sanitaria derivadas de la aplicación de los Reglamentos Comunitarios y Convenios Internacionales de la Seguridad Social.