En España tan solo disponemos en la actualidad de un proyecto de real decreto de trasposición de dicha directiva (en adelante, «El Proyecto») por el que se regulan las normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza, y, según algunas fuentes, es previsible que esté publicado en las próximas semanas.[1]. De aquí el interés de realizar un primer apunte sobre el mismo, siendo varias las cuestiones que resultan de interés.En primer lugar, es preciso destacar, que, en principio, ni «La Directiva» ni «El Proyecto» afectan a los gerontoinmigrantes, pues ellos son ciudadanos europeos y jubilados, residentes en España de forma más o menos permanente, que han debido importar sus derechos sanitarios a España o, en su defecto, abonar el coste de los servicios sanitarios que no sean de urgencia bien de forma directa o a través de un seguro privado.

Con carácter general, «El Proyecto» se caracteriza más por hacer una trasposición de «La Directiva» de forma literal –apenas se separa  de lo dispuesto en ella- que por regular el acceso y el funcionamiento de la asistencia sanitaria transfronteriza en España, lo que, como vamos a ver, plantea importantes problemas interpretativos y de seguridad jurídica. Así ocurre, por ejemplo, en el art. 3 que incorpora las mismas definiciones que aporta la directiva, pero sin caer en la cuenta de que el concepto de asegurado que recoge no clarifica qué personas se consideran aseguradas a los efectos de la norma. Quizás tendría mucho más sentido recoger el concepto de asegurado que establece la normativa sanitaria española y añadir, a los efectos del real decreto, a las personas nacionales de un Estado miembro. Lo mismo ocurre al definir el Estado miembro de afiliación, pues recurre a una transcripción literal de  «La Directiva» que dificulta su entendimiento. A nuestro juicio todo este artículo debería reelaborarse suprimiendo la generalidad de los términos de La Directiva por la particularidad que representa en España su trasposición pues en ello consiste. En el mismo sentido, el art. 4 lleva por título “Principios generales de la asistencia sanitaria transfronteriza”, sin embargo, resulta chocante observar que el contenido del artículo nada tienen que ver con los principios generales en esta materia, pues lo que recoge  es el marco normativo que resulta de aplicación al prestar la asistencia sanitaria transfronteriza, volviendo a transcribir lo que deriva de «La Directiva», cuando, si se quiere recoger el marco jurídico aplicable a la prestación de asistencia sanitaria transfronteriza en España, debería recogerse en lugar de “la normativa del Estado miembro donde la misma se suministre” la normativa española que resulta de aplicación.

Por otro lado, en lo que respecta a la asistencia sanitaria prestada en otro Estado miembro a pacientes asegurados en España, «El Proyecto» sólo contemple la posibilidad de que el paciente sea el que deba costear los gastos derivados de la asistencia y luego solicitar el reembolso a la administración autonómica, aunque «La Directiva» recoge en su art. 7.2 dos formas de abonar los gastos, o bien directamente por la administración sanitaria o por el paciente con el reingreso posterior de los mismos. Parece así que en España no es posible el abono directo de los costes entre Estados.

Asimismo, resulta bastante confusa la regulación del reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria transfronteriza que se realiza en el art. 10 de «El Proyecto», pues en él se establece que los gastos abonados por un asegurado o beneficiario del Sistema Nacional de Salud que haya recibido asistencia sanitaria transfronteriza serán reembolsados por las Comunidades Autónomas siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones sanitarias a que el asegurado tiene derecho a través de la cartera de servicios común del Sistema Nacional de Salud, recogiendo a continuación “sin perjuicio de lo dispuesto en el Reglamento (CE) nº 883/2004”, lo viene a  complicar el sentido del artículo, pues este reglamento comunitario tiene un objeto bien distinto a  «La Directiva».

No obstante, el punto álgido del art.10 es su apartado segundo que recoge dos supuestos que quedan exceptuados del reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria  prestada a un asegurado o beneficiario del Sistema Nacional de Salud en otro Estado:

a) los titulares de una pensión y los miembros de su familia que residen en España, si son nacionales de un Estado miembro que figura en el anexo IV del Reglamento (CE) nº 883/2004 y haya reconocido, de conformidad con las disposiciones de dicho Reglamento, los derechos a las prestaciones sanitarias para dicho Estado cuando estén en su territorio. En este caso, el Estado les proporcionará la asistencia sanitaria y correrá con los gastos correspondientes con arreglo a su legislación y en las mismas condiciones que si residiesen en ese Estado miembro; y

b) cuando la asistencia sanitaria prestada no esté sujeta a autorización previa, no se presta de conformidad con el Reglamento (CE) nº 883/2004, y se presta en el territorio del Estado miembro que, en virtud del mencionado Reglamento es en última instancia responsable del reembolso de los gastos, los gastos serán asumidos por el citado Estado miembro. Dicho Estado miembro podrá asumir los costes de la asistencia sanitaria con arreglo a los términos, condiciones, criterios de admisibilidad y formalidades reglamentarias o administrativas que haya establecido.

El abuso de la transcripción literal de «La Directiva» en este apartado segundo lleva al absurdo de excepcionar el reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria transfronteriza a los nacionales de otro Estado miembro, titulares de una pensión que residen en España, cuando, en virtud del Reglamento (CE) nº 883/2004, corresponde a España también el reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria prestada a estos ciudadanos europeos fuera de España, pues ellos también son asegurados del Sistema Nacional de Salud al haber transferido a España sus derechos de asistencia sanitaria desde el país de origen.  Y el segundo apartado, está excepcionando la asistencia sanitaria que, no estando sujeta a autorización previa se presta en España por ser el Estado de residencia del ciudadano europeo, lo que también es responsabilidad de España por aplicación del citado reglamento comunitario.

Es preciso recordar en este punto que el objeto de «La Directiva» es regular el desplazamiento a otro Estado miembro con la única finalidad de recibir asistencia sanitaria, si bien es cierto que un ciudadano de la Unión Europea puede recibir asistencia sanitaria en otro Estado miembro por darse alguna de las siguientes situaciones:

a) el desplazamiento a otro Estado miembro distinto del de residencia para recibir asistencia sanitaria a cargo de sus propios recursos económicos. Esta situación responde a la libre prestación de servicios que incluye, además del desplazamiento de empresas y profesionales prestadores de servicios a países distintos de aquel en el que están establecidos, el desplazamiento de los usuarios o beneficiarios de los correspondientes servicios, entre los que se encuentra los servicios sanitarios.

b) el desplazamiento a otro Estado por motivos de trabajo; viaje de turismo; estudios; cuestiones personales o familiares, etc., y se produce una situación –por enfermedad o accidente- que requiere una atención médica inmediata. Estos supuestos están regulados los Reglamentos (CE) 883/2004 y 987/2009 y responden, más que a la libre circulación de pacientes, a la libre circulación de personas, pues el objeto del desplazamiento no es recibir asistencia sanitaria. Este supuesto contempla la asistencia sanitaria que se presta como consecuencia de una estancia temporal en otro Estado miembro, para lo que el ciudadano debe estar en posesión de la tarjeta sanitaria europea.

c) el desplazamiento de la residencia a otro Estado miembro siendo titular de una pensión, en cuyo caso,  para acceder a los servicios sanitarios se debe estar en posesión del formulario E-121 (documento que acredita a los titulares de pensión o renta y a sus familias su inscripción en el registro de beneficiarios de prestaciones sanitarias que se desplazan a un Estado miembro pero reciben su pensión de otro Estado miembro), y ello, porque al no existir una cotización en el Estado miembro de acogida, se necesita acreditar que durante su residencia en otro Estado miembro, no van a constituir una carga para la asistencia social de dicho Estado, y disponen de un seguro de enfermedad que cubre todos los riesgos en el Estado miembro de acogida.

d) el desplazamiento a un Estado miembro distinto del de residencia para recibir asistencia sanitaria como beneficiario del sistema de asistencia sanitaria pública, es decir, con cargo al sistema público de cobertura sanitaria (Sistema Nacional de Salud o Seguridad Social). Este es el supuesto al que responde el concepto de libre circulación de pacientes y que se regula por «La Directiva»».

Por otro lado, son las Comunidades Autónomas a las que compete establecer y resolver los procedimientos de reembolso de los gastos, así como proceder al abono de los mismos.

Por lo que se refiere a la autorización previa necesaria para recibir la asistencia sanitaria transfronteriza, «El Proyecto» recoge la necesidad de obtener autorización previa de la Comunidad Autónoma para recibir en otro Estado miembro aquellos tratamientos que por exigir procedimientos o equipos médicos sumamente especializados, necesidad de atención a pacientes con problemas complejos, o por su elevado coste económico, están recogidos en el anexo II de «El Proyecto». Quedando, en cualquier caso, también sujeta a autorización previa cualquier atención sanitaria que implique que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche.

Por último, siendo la Costa del Sol destino preferente de los europeos para recibir atención médica, resulta de especial interés destacar que para nosotros  «La Directiva» europea sobre asistencia sanitaria transfronteriza abre un nuevo horizonte en lo que a prestación de la asistencia sanitaria se refiere, pues en el marco tradicional de la asistencia sanitaria pública (nacional y transfronteriza) tiene una importancia incuestionable, tanto en lo cuantitativo como en lo cualitativo, la presencia y asistencia de los proveedores privados de servicios sanitarios. «La Directiva» acoge una fórmula de total amplitud para los proveedores de la asistencia transfronteriza cuando expone en su art. 1.2, que: “la presente Directiva es aplicable a la prestación de asistencia sanitaria a los pacientes, con independencia de cómo se organice, se preste y se financie”, y el propio «Proyecto», se refiere a los proveedores privados, otorgándoles carta de naturaleza en este escenario, cuando establece en su exposición de motivos que: “el nuevo marco de la directiva significa (…) la introducción de una buena dosis de liberalización y de competencia en el sector, lo que conlleva una significativa oportunidad para la sanidad privada y un doble reto para el sector público”.

Es cierto que la regulación de la provisión privada de la asistencia sanitaria transfronteriza es muy limitada, pues al margen de la necesidad de facilitar información a los usuarios y pacientes, de asegurar la responsabilidad en que se pudiera incurrir y de la obligación de inscribirse los profesionales sanitarios en el Registro Central de Profesionales Sanitarios, poco más aporta «El Proyecto» a esta posibilidad de prestación privada de la asistencia sanitaria transfronteriza. 

En cualquier caso, queremos destacar que la entrada en vigor de esta «La Directiva» y la aplicación de la misma en España cuando la trasposición de la misma tenga lugar, no sólo es una oportunidad económica y profesional para la sanidad privada como recoge «El Proyecto», sino también para la sanidad pública siempre que se gestione de forma eficaz y ponderada. Entendemos que éste debiera haber sido otro de los objetivos de la norma de trasposición, potenciar y fomentar también los servicios públicos sanitarios encontrando así una fuente de financiación externa y no, como se deduce de «El Proyecto», alentar exclusivamente la liberalización del sector. Sobre todo, cuando en España existe una generalizada provisión pública de la asistencia sanitaria impuesta por la CE de 1978 acreditada por su excelencia internacionalmente que debemos rentabilizar.

Vide:

La directiva de asistencia sanitaria transfronteriza del Parlamento Europeo y del Consejo, relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, de 9 de marzo de 2011 

Proyecto de Real Decreto por el que se establece normas para garantizar la asistencia sanitaria trasnfronteriza 

Informes al proyecto de Real Decreto de asistencia sanitaria trasnfronteriza:

1. Foro para la integración social de los inmigrantes

2. UGT (23/07/2013)

[1] Así se ha hecho público en la prensa especializada. Véase, por ejemplo, la noticia publicada el 28 de octubre en la página web del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España: http://www.medicosypacientes.com/articulos/transfronteriza281013.html